案例分享

拔智齿原来有这么多细节,你还觉得拔智齿贵吗?

今年初,因智齿发炎、疼痛难忍,28岁的王杰(化名)便在家乡附近的牙科诊所拔牙。第二天起床后,王杰不仅头晕,还逐渐出现看东西模糊,视物重影等症状,于是到当地医院就诊。行颅脑CT检查后,医生没有发现明显的异常,给予对症治疗后,情况有所好转的他便出院了。

不料,在出院后的第12天,王杰再次出现视力模糊、重影等症状,还伴有剧烈的头痛。家人再次带王杰到当地医院就诊。对症治疗后,王杰的症状非但没有好转,反而更加严重了。“后脑勺连着脖子都在疼痛,嘴角不停地抽动,意识也开始模糊了。”王杰的妻子黄女士说。

智齿检查(1)

为寻求进一步的治疗,3月下旬,王杰辗转到了广东三九脑科医院。该院接诊的神经外二科副主任林涛立即将他安排进重症监护室,给予抗感染等治疗的同时完善磁共振等相关检查。“结合相关的病史和影像检查资料,我们认为患者的病情还会进一步恶化。”果真,王杰很快就不省人事、四肢抽动、呼吸急促,瞳孔也逐渐散大。

“初步诊断是细菌感染导致的硬膜下脓肿并形成脑疝。患者病情危重,生命垂危。”林涛说。

考虑到手术指征明确,在该院副院长鲁明的指导下,林涛连夜为患者行双侧去骨瓣减压术和硬膜下脓肿清除术抢救。开颅后,林涛发现患者硬脑膜张力明显增高,切开一个小口后,大量白色粘稠样的脓液喷射而出。完全切开硬脑膜后,发现已经有广泛的脓胎形成,林涛随即将脓胎清除干净。“术中脓液涂片提示为革兰氏阴性杆菌感染,进一步证实了我们先前的诊断。”林涛说。

口腔是一个有菌环境,口腔及面部有丰富的血液循环和颅内沟通。如果在拔牙前后没有仔细护理,特别是在炎症急性期,口腔细菌非常容易通过血液或者直接“跑到”鼻窦及颅内,导致脑脓肿或硬脑膜下积脓发生。

幸好,及时接受抗感染和手术治疗的王杰最终抢救了过来,并于近期康复出院。

给我们牙医的警示

在日常拔牙过程中,我们牙医一定要遵循自己的专业知识,切不可不经专业评估擅自拔牙。拔牙有风险,拔除须谨慎。这里给大家几点建议——

1. 拔牙前一定要拍摄全景 X 片,有的甚至要拍拍摄 CBCT(一种特殊的牙科 CT,可以从多个角度看到智齿的生长方式),通过拍片子,可以更一目了然看到牙齿,尤其是阻生智齿,从而更容易确定拔牙难度和计划采用的手术方案。

2. 比对牙片,我们一定要耐心跟患者讲解拔牙的必要性和可能的风险,签署知情同意书。

——不拔带来的后果,例如轻则反复肿痛,重则出现张不开嘴巴、甚至全身性的感染等情况。

——解释拔牙的方案,例如横长的阻生牙,往往是需要把牙龈切开,把牙齿磨成好几部分才能完全就拔除。

——拔牙以后的注意事项和并发症风险,如出现患者肿胀等怎么处理,如何避免干槽症,等等

3. 必要的情况下,建议患者去验血后再拔!

查血(1)

4.做好患牙的标记,千万不要拔错牙。这一点,很多牙医往往不屑一顾,但事实确实是,我们经常看到一些拔错牙的案例,有的甚至产生纠纷登上了媒体头条。一定要谨慎。

5.如实询问患者既往病史和是否有拔牙禁忌症。如有禁忌症,一定要做好相应的处理。对于高血压、糖尿病等病人,拔牙之前的血压、血糖控制很重要。

6.智齿发炎时尽量别拔。

拔除智齿,千万不要因为担心患者流失而贸然拔牙,一定要要选择牙齿状态良好的时机进行拔除。因为拔智齿虽不是什么大手术,但属于创伤性小手术。尽管拔除智齿产生的伤口较少,其感染风险仍然是巨大的。

牙齿作为咀嚼食物不可或缺的一部分,每天都需要面临较多的细菌侵袭。如果在有炎症的情况下拔智齿无疑是增加了炎症的风险,就可能损伤到邻牙甚至伤害到牙龈部分。不仅造成拔除智齿后恢复过程延后,如出现后期不良症状更是需要患者接受二次治疗,甚至还会给牙医自己带来纠纷。

7.做好应急预案,应急常备药品如肾上腺素等一定要准备妥当。拔牙作为一项手术,肯定是有风险的。如麻醉过程中的昏厥风险、拔牙过程的出血不止等。

给患者的一些启示

拔牙是解除口腔病痛的有效手段之一,但同时也会带来一系列的风险和并发症,所以患者在决定拔牙之前一定要如实告知口腔医生自己的真实情况。如不能空腹拔牙,如尽量上午拔牙等等,特别是一定要如实告知医生自己的既往病史,切勿隐瞒。

这里简单说一下12类不适宜拔牙或需暂缓拔牙的情况,如果你有这些情况,再拔牙前一定要告诉医生。

1、有血液疾病的患者 

患有血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及坏血病等血液疾病的患者如果冒然拔牙,很可能因自身凝血功能不足而出现术后血流不止的情况,因此要避免拔牙。

对于有长期贫血史、自述日常状态良好者,应进行血常规检查后视具体情况而定,一般血红蛋白在80g/L(8g/dl)以上者可拔牙。

2、患牙位于恶性肿瘤区域的患者 

此类患者禁忌单独拔牙,而应在切除肿瘤的同时,连同患牙整块切除。所以如在患牙区有经久不愈的溃疡、肿物时,应先取活检,排除恶性肿瘤后再拔牙。

3、放射治疗期的患者 

在放射治疗期间及治疗结束后一年内都不宜拔牙,以免引起放射性骨髓炎。放疗一年后若必须拔牙时应使用抗生素预防术后感染。

4、器质性及功能性神经疾病的患者

患有此类疾病的患者,应考虑术中及手术后诱发疾病发作的可能性。如必须拔牙,应在神经内科医生会诊与治疗后才能进行手术,术前还应给予镇静剂。

5、急性传染病的患者

常见的恶性贫血,严重的肺结核,营养不良,过度疲劳等可以降低机体的抵抗力,延迟伤口愈合,合并感染的疾病,一旦发现患者患有其一,都应暂缓拔牙。

6、甲状腺功能亢进的患者

此类病人可因感染、手术、焦虑引起甲状腺危象,重者可引起衰竭甚至死亡,故不宜冒然拔牙。

如必须拔牙时,应做详细检查,使其基础新陈代谢在+20%以下,脉搏每分钟100次以下,麻药中不加肾上腺素类血管收缩剂,手术前后应服用抗生素。

7、肝、肾功能疾病的患者

患有急性期肝炎或肝功能损害严重者应暂缓拔牙,因为此类肝病会引起银凝血酶原及纤维蛋白缺乏,或肝脏无能力利用维生素K合成有关的凝血因子而导致术后出血不止,必须待疾病好转后再进行拔牙手术。

在术前时,口腔医生应先给这类病人补充适量的维生素K,促进凝血酶原合成,以补充纤维蛋白原的不足,避免发生意外。

有严重肾功能损害者不能拔牙,以免引起肾功能衰竭。一般肾脏病较轻者,拔牙前应注射抗生素以防拔牙造成的暂时性菌血症,促使肾病急性发作。

糖尿病(1)

8、糖尿病的患者 

患有糖尿病的患者因抵抗力降低,术后容易发生感染。

病情严重者应暂缓拔牙,对于必须拔牙的,应请内科医师会诊,术前服药数周控制血糖稳定(一般拔牙适应症要求血糖控制在8.88mmol/L以下)。

9、高血压的患者 

高血压患者拔牙可能存在的风险:

(1)因心理紧张等因素可能诱发高血压急症,即血压突然明显升高,并伴有进行性心、脑、肾等重要器官功能不全的表现。

其中,常见的高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征等,严重的可危及患者生命。

(2)由于患者血压升高,会导致术中出血加重、延长术后出血时间,或者可能引起创口出血不止。

因此,这些病员患牙病时,应作保守治疗,禁忌拔牙。

10、心血管疾病的患者

拔牙对心血管病人有一定危险性,主要因拔牙紧张刺激,加之患者因恐惧导致血压升高,可能会引起心血管意外的发生。

所以即便看起来身体很健康的患者,医生也必须对患者进行全面评估,尤其是心血管系统。

妊娠期(1)

11、妊娠期的女性

有人认为妊娠期间一律不可拔牙,因为可能导致流产。但大量临床实践表明,在妊娠3~7个月拔牙比较安全,对妊娠影响较轻。

对有习惯性流产或习惯性早产史的病人,在妊娠期间禁止拔牙。

12、生理期的女性

女性在生理期原则上应当避免拔牙,因为月经期间牙槽可能发生代偿性出血。

一些“根深蒂固”的牙齿,如阻生牙或埋伏牙,则应等月经过后拔除。有资料显示,女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜,此时伤口愈合比较快,不易发生细菌感染。


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