案例分享

襄阳牙齿矫正|类错颌畸形伴随严重拥挤及深覆颌的早期治疗

患者,女性,9 岁 6 个月,混合牙列,前牙反颌且牙列严重拥挤 (图 1-3)。临床表现为,磨牙为 III 类咬合关系,前牙深覆颌,以及下牙弓 Spee 曲线过深。上颌尖牙由于间隙不足未萌,且阻生。侧面观呈直面型,下唇部微凸。患者全身系统及牙科系统并无病史记录,无口腔不良习惯及颞下颌关节病记录。患者表示对矫正后结果满意 (图 4-9)。

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图 1:治疗前面相

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图 2:治疗前口内相,双牙弓严重拥挤,前牙反颌。

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图 3:治疗前研究模型 (石膏)

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图 4:治疗后面相

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图 5:治疗后口内相,反颌已被纠正。

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图 6:治疗后研究模型 (石膏),双弓均有适当扩展。

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图 7:治疗前头侧位片和头影全景片

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图 8:治疗后头侧位片和头影全景片

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图 9:治疗前 (黑) 和治疗后 (红) 头影测量瞄迹重叠图,展示了前后牙、骨及软组织的改变。文中有详细描述

诊断

表 1:头影测量总结

骨性:

• 安氏 III 类 (SNA 77°, SNB 79°, ANB -2°)

• 正常的下颌平面角 (SN-MP 36°, FMA 32°)

牙性:

• 中线:下颌中线向左偏移 1mm

• 磨牙关系:双侧 III 类关系

• 牙弓长度差异:上颌拥挤 16mm,下颌拥挤 6mm

• 反颌:前牙区及下颌第一前磨牙处于反颌状态

• Spee 曲线:过深

• 美国口腔正畸学委员会 (ABO) 不调指数 (DI):29,具体见表格

颜面部:

• 侧面型:直面型,下唇微凸

• 功能性偏斜:闭口时前牙偏斜,正中关系至正中颌 (CR->CO)

• 对称:基本对称


具体的矫治目标

基本治疗目标为:1. 纠正前牙反颌,2. 缓解上下颌拥挤,3. 建立正常的覆颌覆盖关系,4. 改善侧面貌,5. 获得满意的结果,ABO 评分不少于 30

上颌骨 (三维方向):

• 矢状向:允许正常的生长发育

• 垂直向:允许正常的生长发育

• 横向:允许正常的生长发育

下颌骨 (三维方向):

• 矢状向:减少,通过打开咬合纠正前牙反颌

• 垂直向:增加,通过打开咬合纠正前牙深覆颌

• 横向:允许正常的生长发育

上颌牙列:

• 矢状向:倾斜前部切牙

• 垂直向:伸长磨牙打开咬合纠正深覆颌

• 磨牙/尖牙间宽度:适当扩展以纠正反颌和拥挤

下颌牙列:

• 矢状向:前牙唇向倾斜

• 垂直向:压低前牙、伸长磨牙纠正深覆颌

• 磨牙/尖牙间宽度:适当扩弓解除拥挤

颜面部美观:

在正中咬合位置,改善上唇支撑度,纠正下唇前凸。


治疗计划

为早期恒牙的矫正做准备,在混合牙列期建议保守、非拔牙治疗。上颌 2x2 固定矫正,粘接在第一磨牙和中切牙,下切牙树脂咬合垫,打开咬合,利用推簧开辟间隙,使中切牙向唇侧倾斜。当阻生的尖牙和侧切牙的空间被打开后,用被动自锁矫治器逐步将上下牙弓中的所有恒牙纳入。应用颌间弹性牵引矫正咬合关系。重新定位粘结托槽、调整弓丝作精细调整。最后,上下牙弓予以透明保持器。


矫治器及矫治过程

使用 0.022 Damon MX® 槽沟托槽 (Ormco, Glendora, CA) 作为固定矫治器,所用弓丝、推簧、弹性牵引均为同一制造商。混合牙列期治疗,先使用 2x2 上颌固定矫治器 (图 10)。在上颌中切牙上粘接低转矩托槽,以抵抗唇倾倾向,利用推簧为移位阻生的尖牙和侧切牙开辟萌出空间。上颌第一磨牙粘颊面管,放置 0.014*0.025 CuNiTi 弓丝,两个推簧,用于唇倾中切牙。在下颌切牙舌侧粘结复合树脂咬合垫,打开咬合,改善反颌对上牙弓生长的限制。指导患者在上下中切牙之间放置压舌板;然后咬住,以中等力度保持 5-10 分钟。连续 4 次,完成一个周期,每天至少 4 次(图 11)。在治疗第 7 个月,弓丝更换为 0.017x0.025 TMA 丝,在第 13 个月更换为 0.019x0.025 不锈钢丝。

图 10:在治疗开始时 (0M),使用 2x2 固定托槽配合推簧扩弓 (上图)。4 颗下颌切牙舌面切缘附近粘结复合树脂咬合附件 (下图)。

图 11:用压舌板向上颌中切牙舌面施加力,使其向前移动。

在第 23 个月,已观察到正向覆盖,后牙段已萌出。除两颗位于腭侧的侧切牙外,上颌中切牙到第一磨牙均已粘接固定自锁托槽 (图 12)。在中切牙及尖牙间放置推簧为侧切牙开辟间隙。在第 28 个月完成下颌牙弓所有托槽粘接 (图 13)。下颌切牙使用低转矩托槽以控制排齐整平时唇倾倾向。上颌侧切牙唇侧分别粘接一个舌侧扣,并使用结扎丝悬吊在弓丝上。覆盖流动树脂于结扎丝上防止对唇部的刺激。在第 30 个月,粘上颌侧切牙托槽 (图 14),上颌的弓丝序列为:0.017x0.025 TMA 丝、0.016 CuNiTi 丝。下颌牙弓序列:0.013 CuNiTi 丝、0.016 CuNiTi 丝、0.014x0.025 CuNiTi 丝 (图 18)。III 类弹性牵引 (3/16, 2-oz) 在必要时使用,用以改善矢状关系。

图 12:在第 23 个月治疗时,除腭侧错位侧切牙外,所有上颌牙齿都已粘接托槽,同时使用双侧推簧来打开间隙 (上图)。左外侧口腔内视图 (下图) 是治疗过程中首次记录到正常覆颌。

图 13:下牙弓在 28 个月 (上图) 时粘结矫治器。在上颌侧切牙唇面粘结舌侧扣,结扎丝与弓丝连接,产生牵引力使侧切牙向前移动 (下图)。

图 14:治疗第 30 个月 (30M),上颌侧切牙粘被动自锁托槽,如前 (上)、侧 (中)、颌 (下) 三组口腔内照片所示。

在第 35 个月,上颌双侧侧切牙用转矩簧做控根 (图 15)。在经过 38 个月 (23 个月混合牙列,15 个月早期恒牙列)的主动治疗后,拆除矫治器。随后探测附着龈宽度 (图 16)。上颌唇系带及牙龈修整术 (图 17)。上下颌使用透明保持器进行保持。

图 15:上颌侧切牙 (上图) 均采用根唇向、冠舌向控制转矩簧。

图 16:在第 38 个月 (38M) 使用牙周探针测量牙周袋深度 (上面) 和附着龈 (下面) 的宽度为牙龈切除术的准备。

图 17:上颌前段的正面图显示牙龈成形术和系带切除术前 (上) 和后 (下)。

图 18:弓丝顺序表


牙齿矫正

上颌骨 (三维方向):

• 矢状向:A 点前移

• 垂直向:向下移动,与生长一致

• 横向:扩展

下颌骨 (三维方向):

• 矢状向:后移,顺时针旋转

• 垂直向:增长 (向后)

• 水平向:保持不变

上颌牙列:

• 矢状向:切牙突出、前倾

• 垂直向:切牙和磨牙伸长

• 磨牙/尖牙间宽度:扩弓纠正拥挤

下颌牙列:

• 矢状向:前切牙颊侧倾斜

• 垂直向:切牙和磨牙伸长

• 横向:扩弓纠正拥挤

颜面部美观:限制嘴唇前凸,达到预期结果


保持

予以透明保持器。建议治疗结束后半年内全天佩戴,半年后可仅夜间佩戴。口腔卫生宣教,包括如何清洁保持器。


矫治效果的评价

头影测量 (表 1) 和重叠描记显示,上下切牙均有唇向倾斜及伸长。下颌磨牙由于咬合打开的原因也有升高现象。下颌后旋,造成下颌平面角增大 3°,SNB 角减少 1°。上颌切牙与 SN 的角度从 87° 增加到 113°。下颌切牙与下颌平面的角度从 88° 增加到 91°。尽管下面部有实质性升高,但患者唇部依然维持在可接受范围。

ABO 模型影像评价为 25 分。主要的不调是边缘嵴不调 (8 分),咬合关系 (6 分),覆盖 (5 分)。总之,牙列排列良好,双侧前牙反颌及深覆颌已经纠正。上唇支持改善主要是由于上颌切牙倾角的增加 (图 4 和 9),但软组织区域和上颌前牙形态方面仍存在着一些问题,作为反映龈牙美学的评分为 6 分。患儿及患儿家长对治疗效果十分满意,但后续仍需要关注下面部的生长发育高度和未萌出的第二磨牙。建议患儿随访两年来评价治疗后的稳定性以及成年后生长发育带来的影响,还有第二磨牙萌出带来的影响。


结论

前牙反颌在混合牙列中会导致美观、发育和功能缺陷。通过仔细的诊断,前牙反颌和中面部发育不足的早期治疗在有效的轻力作用下的扩弓是稳定的,但扩弓不足的结果是可能导致牙弓后部长度不足,应监测直至恒牙列完成。


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