案例分享

襄阳口腔医院牙齿矫正|伴颌拥挤的安氏II类2分类

治疗前诊断






一位 18 岁的女性患者表现为安氏 II 类 2 分类错颌畸形、深覆颌、严重拥挤及下唇外翻。尽管总体上看是下颌后缩,但由于下颌第二前磨牙位于牙弓内侧,第一磨牙为 I 类关系。X 线头颅侧位片可见严重的骨性错颌(ANB 9°),这是由于上颌前突 (SNA 84°) 和下颌后缩 (SNB75°) 共同造成
的。全景片显示右上第三磨牙先天缺失,但其他第三磨牙发育正常。虽然应拔除上 4 和下 5,但患者希望不拔牙矫治。

面部/软组织/宏观美学

侧貌突,颏后缩,上唇相对较突,下唇外翻。

微笑/迷你美学 

由于上颌中切牙舌倾、上颌侧切牙唇向错位、牙龈过度暴露,微笑并不迷人。
 

牙齿/微观美学

参差不齐的龈缘、各异的轴倾度、严重的拥挤、局限性龈炎、邻接点异常降低了美学区的美观程度。


治疗目标与计划 

治疗目标是改善面部和牙齿美观使之达到理想,同时控制下面高 (lower facial height, LFH)、咬合垂直高度 (vertical dimension of occlusion, VDO) 及下颌平面角 (FMA)。使用全口固定、自锁矫治器 (Damon Clear 和 Damon Q),以及下文所述的弓丝序列及辅助装置。于下颌第一前磨牙和第一磨牙间置螺旋开大簧,为下颌第二前磨牙创造空间。两上颌中切牙舌面粘前牙 bite turbo (BT),行轻力短 II 类牵引以伸长后牙、纠正颌间关系。在双侧颧牙槽嵴(infrazygomatic crests, IZC) 的牙槽外区 (extra-alveolar, E-A) 植入骨钉来后移上颌后牙段,以达到 I 类关系。根据需要重粘托槽、弯制结束曲、行垂直牵引以微调牙齿排列。去除矫治器,上、下前牙粘固定保持器,同时双颌戴透明压膜保持器。

  
使用的矫治器:

上颌前牙使用 Damon® Clear™ 托槽,上颌后牙和下颌使用 Damon® Q™ 托槽。

  
所选择的 Damon Q 转矩

  
上 1:标准转矩 (+15˚)
 

上 2:标准转矩 (+6˚)  

上 3:标准转矩 (+7˚)

下 2-2:低转矩 (-11˚) 

下 3:标准转矩 (+7˚)

  译者按


 

Damon Q 和上颌 Damon Clear 都有三种转距,数据一样,可以配合使用。
 
治疗顺序
 

0 个月

 

上颌:7-7 直接粘结托槽,.013″ Optimal Force CuNiTi 弓丝 6-6 入槽,右侧切牙近远中放置停止管。

1 个月


上颌:在第一前磨牙插入牵引钩。

下颌:直接粘结 7-7,.014″ Optimal Force CuNi-Ti 弓丝 6-6 入槽,右侧切牙近远中放置停止管,4 和 6 间置螺旋开大簧。

上/下颌:双侧上颌第一前磨牙至下颌第一磨牙行早期轻力短牵引 (鹌鹑,3/16″,2 oz,全天)。
 

3 个月

上颌:在两中切牙上粘前牙 BT。

下颌:换 .018″ CuNiTi 弓丝。

上/下颌:继续行双侧上颌第一前磨牙至下颌第一磨牙牵引 (鹌鹑,3/16″,2 oz,全天)。
 

7 个月

上颌:换 .014 x .025″ CuNiTi 弓丝。

下颌:螺旋开大簧加力。

上/下颌:双侧上颌尖牙至下颌磨牙行 II 类牵引 (鹦鹉,5/16″,2 oz,全天)。
 

11 个月



上颌:双侧 IZC 植入 2x12 mm 微种植钉。用链状弹力圈以骨钉为支抗后移上颌牙列。

下颌:螺旋开大簧加力。 

上/下颌:停止牵引,发现有唇闭合不全。

14 个月


 

上颌:继续用骨钉和上颌尖牙间的链状弹力圈远移上颌牙列。

下颌:下颌 5 粘托槽,.014″ Optimal Force CuNi-Ti弓丝 5-5 入槽,下颌右侧第二前磨牙舌面粘舌侧扣。 

上/下颌:上颌右侧第二前磨牙颊侧至下颌右侧第二前磨牙舌侧行交互牵引 (花栗鼠,1/8″,2 oz,全天)。
 

16 个月

上颌:换 .017 x .025″ TMA 弓丝,双侧骨钉与上颌尖牙间使用链状弹力圈以远移上颌牙列。

下颌:换 .014 x.025″ CuNiTi 弓丝。

上/下颌:IZC 骨钉与下颌尖牙间挂牵引 (狐狸,1/4″,3.5 oz,全天)。 

22 个月


上颌:换 .019 x .025″ 预成转矩 CuNiTi 弓丝,双侧 IZC 骨钉与上颌尖牙间使用链状弹力圈以远移上颌牙列。

下颌:换 .017 x .025″ TMA 弓丝。

上/下颌:双侧 IZC 骨钉与下颌尖牙间挂牵引 (狐狸,1/4″,3.5 oz,全天)。

26 个月



上颌:双侧 IZC 骨钉与上颌尖牙间使用链状弹力圈以远移上颌牙列。

下颌:磨牙至磨牙使用链状弹力圈。

上/下颌:双侧 IZC 骨钉与下颌尖牙间挂牵引 (狐狸,1/4″,3.5 oz,全天)。

31 个月



上颌:在尖牙远中截断弓丝,第一、二前磨牙托槽内插入牵引钩。

下颌:第一、二前磨牙托槽内插入牵引钩。

上/下颌:行持续颌间牵引 (鸵鸟,3/4″,2 oz,全天) 以建颌。

32 个月 - 治疗结束

拆除所有矫治器,上颌 2-2、下颌 3-3 粘固定保持器 (Retainium)。上、下颌制作透明压膜保持器 (Essix)。嘱患者前 6 个月全天佩戴,之后夜间佩戴。

39 个月随访

 

左侧第二磨牙轻微开,但其他牙颌面治疗结果相当稳定,与治疗结束时一样。





牙齿排列与微笑近乎完美,患者对治疗结果感到满意。下颌平面角 (FMA 34˚) 变陡、下切牙角度过大 (L1-MP 109˚) 表明 VDO与 LFH 增加,除此之外,矫治目标均已达到。即使存在这些头影测量问题,治疗后的面型也是令人满意的。


骨性安氏 II 类 2 分类错畸形治疗困难且复发风险高。根据患者的年龄和生长潜力不同,有几种治疗方案,如:1. 不拔牙、使用暂时支抗装置 (TADs),2. 拔除上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙,及3前移下颌的正颌手术。患者欲将风险降至最低而选择了非手术正畸治疗。拔牙矫治安氏 II 类 2 分类可能会使面部侧貌变平、覆加深。从患者治疗前的 X 线头颅侧位片可见,由于上颌侧切牙前倾、牙弓相对狭窄,上唇是轻微前突的。非拔牙矫治是患者的选择,故使用Damon自锁系统加牙槽外区 (E-A) TADs。可变转矩托槽对排齐上颌牙弓特别有利,但低转矩托槽没能防止下切牙唇倾。BT 和 II 类牵引使LFH 打开了 4˚。在治疗第 9 个月时发现了一过性的唇闭合不全。咬合的打开有利于严重骨性错颌(ANB 9˚) 的排齐整平,但导致了颌间的排列问题。由于上颌切牙前倾了 19˚,有必要增加下颌切牙的轴倾度来预防覆盖加大。

如果打开咬合、下颌骨向后旋转是可接受的,那么前牙 BT 是纠正深覆的绝佳工具。幸运的是,第9个月时发现的一过性唇闭合不全在第32个月治疗结束时得到了解决。BT 简单易用且缩短了许多患者的疗程。在不减小笑弧的情况下纠正深覆时,早期轻力II类牵引起着重要的作用。轻力降低了水平向分力的副作用,此副作用会导致牙齿不必要的倾斜。对于这位患者,前牙 BT 和 II 类牵引解决了覆盖问题,但伸长了下颌磨牙,下颌向后旋转从而使下颌平面角变大。


支抗是骨性安氏 II 类2分类错畸形的难点。通过由 IZC 骨钉提供的 E-A 支抗达到了前牙段的整体移动及面部侧貌的改善。这种微创性的方法缩短了疗程、简化了力学机制,但没能控制 LFH 和 VDO。为了维持这个严重骨性安氏 II 类2分类错畸形的掩饰性矫治成果,应永久保持。

有哪些可改进之处 

回过头来看,为了使下颌第二磨牙近中向内旋转并伸长,应重粘其托槽。需要增加上颌切牙托槽的转矩以纠正其轴倾度。然而,主要的问题是缺少下颌后部支抗来远移后牙段从而为牙弓内侧的第二前磨牙创造空间。IZC 骨可以用来远移下颌牙弓,但会产生一个伸长下前牙的分力。下颌颊棚区(mandibular buccal shelf, MBS) 的骨钉是理想的矢状向支抗,可远移磨牙并防止伸长。治疗严重骨性错颌畸形时 IZC 和 MBS 骨钉的联合应用,为改善骨型和面容在四个后牙区提供了支抗。




治疗前                                   治疗后




              治疗前    



   治疗后

 39个月随访



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