案例分享

襄阳口腔医院牙齿矫正|安氏I类前牙反颌

治疗前诊断





一 16 岁女性患者,因前牙反颌、上尖牙位于牙弓外前来咨询。头影测量的骨型在正常范围

内 (within normal limits, WNL),双侧后牙段为安氏 I 类关系。所有的第三磨牙均阻生,双牙

弓狭窄。双牙弓重度拥挤,但没有功能性移位及颞下颌关节紊乱病史。不调指数 (discrepan

cy index, DI) 为 30。


病因

该错颌畸形可能与源于两个发育性问题:1. 由于食物较软、咀嚼负荷不足导致的牙弓宽度不

足,及 2. 上颌中切牙腭向异位萌出造成前牙反颌。


面部/软组织/宏观美学

微凸的侧貌 (G-Sn-Pg') 在正常范围内 (within normal limits, WNL),唇前突于 E 线 (-2/+2mm)

,下唇唇红不对称。鼻唇角、面部垂直向比例及颏突度 WNL。


微笑/迷你美学

笑弧不调,伴严重拥挤导致的前牙区不齐、上尖牙位于牙弓外、前牙反颌及过宽的颊旁间隙。

牙齿/微观美学

牙列不美观是由于双颌严重拥挤、前牙反颌及位于牙弓外位置较高的尖牙造成的。牙龈高度

不规则,伴龈炎,尖牙唇面尤重。上颌左侧中切牙比相邻的右侧中切牙宽约 1mm。双侧下颌

第一磨牙可见龋坏。


治疗目标与计划

改善口腔卫生以消除龈炎并修复龋坏。拔除四颗第一前磨牙以解除前牙拥挤。使用全口固定

Damon Q® 自锁矫治器,并选择下述不同转矩的托槽 (Ormco, Glendora, CA)。粘结上颌托槽

,于下颌第二磨牙颌面置玻璃离子bite turbos (BTs) 以打开垂直向咬合 (vertical dimension of

occlusion, VDO)。用 .014″ CuNiTi 弓丝纠正前牙反颌并排齐上颌尖牙。按照制造商推荐的弓

丝使用顺序,并使用经预拉伸的橡皮链来关闭上、下颌牙弓的间隙。通过邻面去釉 (interprox

imal stripping, IPR)、关闭间隙来改善牙齿大小的不对称与黑三角。根据需要重粘托槽、调整

弓丝,以微调最终的牙齿排列及咬合。



使用的矫治器

Damon® Q™

所选择的Damon Q转矩


上 1:标准转矩 (+15˚)

上 2:标准转矩 (+6˚)

上 3:高转矩 (+11˚)

下 2-2:标准转矩 (-3˚)

下 3:高转矩 (+13˚)

治疗顺序

安置固定矫治器前,修复龋坏并纠正口腔不良卫生。弓丝顺序表列出了力学方案



治疗开始时粘结上颌牙弓托槽

 

上颌:7-7 直接粘结托槽,因缺乏空间而没有粘结左上 2。置 .014″ CuNiTi 弓丝并于右上 1

托槽的近、远中放置停止管。左上 1 与左上 3 间置螺旋开大簧来增加空间。


下颌:下颌第二磨牙 (右下 7 和左下 7) 颌面置 BTs。

三个月


 

上颌:前牙反颌被纠正,上颌拔牙间隙基本关闭。在左上 3 近中的弓丝上固化流动树脂来为

螺旋开大簧加力。


下颌:7-7 直接粘结托槽,置 .014″ CuNiTi 弓丝并于左下 1 的近、远中放置停止管。除位于

牙弓舌侧的右下 2 和左下 2 外,弓丝均入槽。右下 3 与右下 1、左下 1 与右下 3 之间置螺旋

弹簧以打开间隙。


六个月


 

上颌:粘左上 2 托槽,重粘右上 3、右上 2 托槽,换 .014 x .025″ CuNiTi 弓丝。

下颌:取下螺旋开大簧,左下 2、右下 2 .014″ CuNiTi 弓丝入槽。

十个月



十个月
 

上颌:右上 2 至左上 2 IPR,换 .017 x .025″ TMA 弓丝。左上 3、右上 3 托槽中插入牵引钩

,6-6 用橡皮链关闭邻间隙。


下颌:换.014 x .025″ CuNiTi弓丝。

十二个月
 

上颌:置 .016 x .025″ 不锈钢 (stainless steel, SS) 弓丝,右上 3、左上 3 处外展,右上 4、左

上 4 处下降。前牙段 (3-3) SS 丝连扎,下颌双侧 3-6 挂橡皮链。


下颌:换 .017 x .025″ TMA 弓丝,右 4、左 4 处上升。左 3、右 3 托槽插入牵引钩。3-3 SS

丝连扎。双侧 3-6 挂橡皮链。


上/下颌:双侧行 L 形 II 类牵引。(狐狸, 1/4″, 3.5 oz, 全天)

十四个月
 

上颌:双侧 3-6 挂橡皮链。

下颌:换 .016 x .025″ SS 弓丝,双侧 3-6 挂橡皮链,去除 bite-turbo。

上/下颌:左侧行 L 形 II 类牵引纠正中线偏移。(狐狸, 1/4″, 3.5 oz, 全天)

十七个月



上/下颌:双侧 3-7 挂橡皮链,左侧继续 L 形 II 类牵引。

二十个月
 

上颌:右上 5、左上 5 插入牵引钩,双侧 3-6 挂橡皮链。

下颌:双侧 3-6 挂橡皮链,左下 5、6 舌面粘舌侧扣,下后牙段行交互牵引。

上/下颌:双侧下 6 - 下 7 - 上 5 三角形交互牵引 (花栗鼠, 1/8″, 3.5 oz, 全天),左侧继续 L

形 II 类牵引。


二十一个月


21 个月的治疗结束


去除所有矫治器,下颌 3-3 舌面粘完全退火软化的 .019″ SS 舌侧固定保持器。双颌制作透明

压膜保持器,嘱患者前 6 个月全天佩戴,之后仅夜间佩戴


病例讨论




头颅 X 线描记重叠图显示,上、下前牙内收后面部侧貌增加了 4°。详见上方表格。

下颌平面角或 VDO 没有显著变化,但唇突度的减小使面突角增加了 4˚。前牙反颌的纠正

及牙弓的少量扩展使其获得了美观的功能颌,微笑时牙齿完全充满颊旁间隙。模型影像评

估 (Cast Radiograph Evaluation, CRE) 为26 分,比较令人满意。牙齿排列及牙尖交错近

乎理想,但磨牙的第三序列是最大的不足 (8 分)。

Damon 系统的托槽有多种转矩可选。根据每颗牙的牙冠形态及力学设计精心选择所需的

转矩是很重要的。如果在排齐阶段转矩选择不当,疗程及临床工作量将大大增加,因为纠

正转矩时需要移动牙根。

此患者切牙选择了标准转矩托槽,但尖牙选择了高转矩托槽。这种设计对于关闭间隙是有

好处的,因其可使尖牙牙根保持在牙槽突的中心,并在关闭间隙时防止牙根过度唇向移动。

使用被动自锁 (PSL) 托槽时,螺旋开大簧可以很轻松地增加邻间隙,但副作用是使切牙前

倾。Damon 系统配合螺旋开大簧及 bite turbo,在不进行早期轻力 (early light short

elastics, ELSE) III 类牵引的情况下,使前牙反颌在 3 个月内即得到纠正。

在换方丝前应拍摄中期 X 光全景片。如果牙长轴未达到平行,应重粘该牙托槽并用弹性弓

丝重新整平,纠正其倾斜。当整个牙弓整平、牙轴倾度改正后,就可以换 .014 x .025″

CuNiTi 了。此治疗阶段的托槽重新定位对于高效、高质量的完成也是很重要的。

当换至 TMA 结束弓丝时,检视牙齿的美观是很重要的:切牙形态、黑三角、笑线、龈牙暴

露的总体和谐程度。笑弧的纠正通常需要将托槽粘的更靠根方或龈方。通过邻面去釉

(interproximal reduction, IPR) 并关闭间隙来消除黑三角。最好用细金刚砂车针来修整美

学区牙齿的轮廓,以获得更加自然的牙齿形态。


回顾

                           治疗前                                                            治疗后




对结束进行仔细评估是非常重要的。CRE 对牙齿排列进行评分,牙龈-牙冠评估严格地对牙

齿的美观进行评价。在回顾时发现的一些问题可以在保持阶段进行纠正,但即使患者没有

从治疗后的分析中获益,这也是一个极佳的学习机会,以期在未来的患者身上避免类似的

问题。

此患者的不足之处为上颌中切牙大小不对称、轻微的中线偏移及上颌磨牙过于颊倾。如果

有足够的覆盖,左上 1 远中可以行 IPR,然后关闭间隙以调整中线。由于前牙没有覆盖,

需要对下前牙进行邻面去釉并关闭间隙,从而为上颌切牙的纠正创建覆盖。拆除固定矫治

器后进行这么大规模的纠正是不明智的,因为无法控制牙齿的轴倾度。

Damon 系统能够扩展牙弓,但它是一个较慢的过程,需要轻力来在牙尖向颊黏膜倾斜时产

生使后牙段移动的反向力矩。每根细丝都必须按一定的顺序使用较长时间。这位患者的后

牙段过于倾斜,导致了第三序列轴倾度的问题,并影响了牙尖接触。回过头来看,有必要

在 TMA 弓丝的后牙段逐步加上 10-15? 的根颊向转矩来防止其颊倾。此转矩量往往须配合

牙弓扩展来避免后牙的反??趋势。

一些轻微的扭转可通过 SS 弓丝上的精细调整来纠正。为了改善咬合关系和牙齿接触,需要

有更好的牙弓协调性。在去除托槽时,上颌中线处的龈乳头肿胀,但患者拒绝了少许的二

极管激光牙龈切除术。尽管存在这些小问题,但牙齿排列的 CRE 评分为 26 分,较令人满

意,牙颌面的美观亦佳。一年随访记录显示不仅治疗结果稳定,而且咬合持续改善。



一年前随访照片


 

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